3/9/2015 

 

 

Cá tôm và đồ biển là nguồn thực phẩm rất quý báu của con người. Ngoài chất đạm ra, thủy sản còn cung cấp cho chúng ta các chất khoáng (calcium, phosphorus) và vitamins (vitamin A và D). Chất béo oméga-3 rất tốt cho sức khỏe, thấy hiện diện trong mỡ cá đặc biệt là trong các loại cá vùng nước lạnh, chẳng hạn như mackerel, salmon, herring, tuna…

Thông thường cá chỉ được ăn chín mà thôi, tuy vậy cũng có người thích dùng cá sống, thí dụ như hai món Sushi và Sashimi của Nhật Bản.

 

                                                                       ***

 

Người mình cũng có món gỏi cá sống rất phổ biến tại vùng duyên hải Trung phần. Riêng tại Canada, các dân tộc thiểu số Indien và dân Eskimo cũng có tập quán ăn cá sống. Một vài loại sò biển cũng đôi khi được người ta dùng sống.

Trước những sự kiện nầy, chúng ta tự hỏi liệu việc ăn cá sống có gì nguy hiểm cho sức khỏe hay không?   

 

                                  

 

Gỏi cá sống (vietbao.com)

Vi khuẩn và virus.

 

Thủy sản có thể bị nhiễm khuẩn Salmonella,Vibrio vulnificus, Vibrio parahaemolyticus hiện diện trong nước bẩn.

Virus norwalk (Norovirus) cũng là một vấn đề quan trọng ở sò hến tại Bắc Mỹ.

Rối loạn tiêu hóa, đau bụng, tiêu chảy là những biểu lộ thông thường sau khi dùng phải thực phẩm có chứa những mầm bệnh vừa kể. Ngoài ra sò hến cũng có thể bị nhiễm virus viêm gan A (hepatitis A).

Triệu chứng viêm gan A thường thấy là: khó chịu trong người, mệt mỏi, sốt nóng, nôn mửa, vàng da và nước tiểu có thể sậm màu. Đôi khi các dấu hiệu này xảy ra rất chậm sau khi đã bị nhiễm 2-3 tuần lễ…

 Bệnh lý cũng có thể thay đổi tùy theo người. Bệnh thường thấy nặng ở các cháu bé, ở những người lớn tuổi, ở các người nào có hệ miễn dịch đang bị suy yếu sẵn, và cũng như ở những ai đang được chữa trị bệnh cancer.

 

 

Ô nhiễm kỹ nghệ và độc tố thiên nhiên.

 

 Sò Cavendish cup oyster (Crassostrea virginica), nặn chanh , kê sò sống lên miệng húp một cái tọt… (photo NTC 2014)

 

 

Cá tôm sò ốc đều có thể bị nhiễm bởi nước phế thải từ các khu kỹ nghệ và nông nghiệp. Một số tảo vi sinh hay phiêu sinh thực vật (phytoplankton) hiện diện trong nước cũng là nguồn lây nhiễm cho thủy hải sản. Sau đây là những chất có thể ảnh hưởng vào thủy sản:

 

*THỦY NGÂN: dưới dạng methylmercury là một chất phế thải trong kỹ nghệ sản xuất bột giấy. Cá bé nhiễm thủy ngân, sau đó lại bị cá lớn ăn vào. Bởi lý do nầy, cá càng lớn (cá Tuna, cá mập shark, cá lưỡi kiếm sword fish) và những cá ở cuối dây chuyền thực phẩm càng nhiễm nhiều thủy ngân hơn cá nhỏ… Ăn phải những cá nầy về lâu về dài chúng ta cũng sẽ bị tác dụng của ngộ độc thủy ngân. Hệ thần kinh trung ương là nơi dễ bị thủy ngân tác hại nhất!

 

*PCBs (polychlorinated biphenyls) và DIOXIN: những chất phế thải kỹ nghệ cũng có thể nhiễm vào môi sinh và từ đó nhiễm vào các loại thủy sản. Cũng như phần lớn các hóa chất ô nhiễm khác chúng chỉ tác hại đến sức khỏe nếu chúng ta bị nhiễm trong một thời gian lâu dài mà thôi. PCBs và Dioxin thường tác hại đến sự tạo lập bào thai và cũng có thể gây ra cancer!

 

*CIGUATERA: đây là độc tố thiên nhiên do tảo vi sinh Dinoflagellate sinh ra. Các loại cá vùng biển Caraibe, chẳng hạn như cá barracuda, amberjack, red snapper và grouper đều có thể bị nhiễm loại độc tố này. Độc tố Ciguatera tích tụ trong đầu, gan, ruột và trong buồng trứng của cá. Ở người bị ngộ độc, triệu chứng thường gặp là rối loạn tiêu hóa, ngứa ngáy, khó thở, nhịp tim rối loạn, mệt mỏi, đau nhức bắp cơ, cũng như có cảm giác tê tê ở đầu các ngón tay và đầu các ngón chân. Một điểm khá đặc biệt khác là bệnh nhân có thể bị nghịch đảo (inversion) cảm giác nóng và lạnh nghĩa là nóng thì cảm thấy lạnh và ngược lại!

 

                                              

Cá redsnapper (photo internet)

 

 

*PHYCOTOXIN hay độc tố gây bại liệt ở sò (paralytic shellfish poisoning,PSP). Tương tợ như Ciguatera, PSP cũng xuất phát từ tảo vi sinh Dinoflagellate. Sò hến nhiễm PSP khi lọc nước tìm thức ăn.Tuy bị nhiễm nhưng chúng không hề hấn gì cả. Ở người, dấu hiệu bị ngộ độc xuất hiện ra 30 phút sau khi ăn: cảm giác tê ở môi, cổ, mặt, cùng cảm thấy như có kiến bò trong các ngón tay và ngón chân. Nhức đầu, chóng mặt và buồn nôn. Nói năng không còn mạch lạc, mạch đập nhanh, thở khó… Trường hợp nặng có thể chết vì bị liệt hô hấp!

 

*DOMOIC ACID, độc tố gây mất trí nhớ ở sò (Amnesic shellfish poisoning, ASP). Khác với 2 loại trên, ASP xuất phát từ tảo vi sinh Diatom. Sò hến bị nhiễm qua sự lọc nước. Triệu chứng chung sau khi bị ngộ độc là mệt mỏi, nôn mửa, tiêu chảy, mất khả năng định hướng và mất cả trí nhớ nữa. Năm 1987, tại tỉnh bang PEI, Canada, đã có 4 người chết vì ăn phải độc tố ASP, tất cả nạn nhân đều là những người trọng tuổi!

 

*Độc tố SCROMBOID hay Histamine poisoning thấy ở một vài loại cá. Cá Tuna, Blue fish, Mackerel, Herring vv… nếu không được trữ lạnh và bảo quản đúng cách sẽ bị vi khuẩn làm thối rữa đi. Trong tiến trình hư hoại, vi khuẩn tiết ra một loại enzyme để biến chất amino acid hay chất đạm của cá ra thành histamine, là một chất rất độc. Đây là chất gây dị ứng, như ngứa ngáy khó chịu, mặt mũi sưng phù đỏ ra, nôn mửa, tiêu chảy nhức đầu chóng mặt, tim đập nhanh và kèm theo cảm giác nóng bỏng ở cuống họng!.

 

*THỦY TRIỀU ĐỎ (Red Tide), tảo vi sinh G. breve thuộc nhóm Dinoflagellate tạo ra độc tố brevetoxin. Hiện tượng thủy triều đỏ khá phổ biến vào mùa xuân và mùa hè tại Floride và tại vịnh Mexico. G. breve phát triển nhanh chóng, tạo thành một thảm rong vĩ đại óng ánh màu đỏ, dài cả cây số ngoài khơi. Theo sóng nước, nó lần lần tấp vào bờ. Lan tới đâu, cá chết tới đó, nhưng sò hến thì không sao. Bụi rong biển theo gió có thể làm xót mắt, rát mũi và cổ họng!

Trường hợp ăn phải sò nhiễm độc tố brevetoxin, chức năng hoạt động của hệ thần kinh trung ương sẽ bị ảnh hưởng đến ít nhiều.

Khoa học còn gọi độc tố này là Neurotoxic shellfish poisoning, NSP. Các biểu lộ chính gồm có: đau bụng, nôn mửa, tiêu chảy, mất cảm giác quanh miệng, yết hầu và khắp cả châu thân. Đôi khi cũng có cảm giác nghịch đảo nóng và lạnh. Trường hợp nặng, tim đập chậm lại, đồng tử giãn nở kèm theo triệu chứng co giật!.

Red tide-Thủy triều đỏ (photo internet)

 

 

 

*TETRADOTOXIN, độc tố của loài cá nóc (puffer fish) gây bại liệt hô hấp và chết!.

 

Theo cố Gs Đỗ tất Lợi,có lối 60 loài cá Nóc . Đặc tính của chúng là có thể phình bụng to ra lúc cảm thấy bị đe dọa. Có vào khoảng 30 loài cá nóc có chứa độc tố tetradotoxin , rất nguy hiểm , ăn vào có thể chết. Ở Vn  ,  một số ít cá Nóc sống ở nước ngọt ,  như cá Nóc Mít , và cá Nóc Vàng  . Phần lớn các loại  cá Nóc  đều sống ở vùng nước mặn ngoài biển . Cũng có con lổm chỏm gai trên lưng và được gọi là cá Nóc Nhím . Hình như độc tố của cá Nóc nằm trong buồng trứng , trong gan , hoặc trong ruột cá ? Tại Vn , độ độc của cá Nóc rất cao từ tháng 2 đến tháng 7 là mùa đẻ trứng . Độc tố không bi nhiệt phá hủy , cho nên dù có nấu chín vẫn có thể bị ngộ độc như thường .

Thói quen của dân đánh cá  là hay đập chết cá Nóc ngay trên thuyền làm cho buồng trứng và ruột gan bị dập , độc tố ngấm vào thịt .  Trường hợp móc bỏ hết ruột gan ra cũng vẫn có thể bị ngộ độc  như thường . Triệu chứng ngộ độc bắt đầu bằng sự tê môi , tê lưỡi , cảm giác như kiến bò trong các đầu ngón tay và ngón chân , đồng tử giãn nở , tay chân bị tê liệt , thân nhiệt và áp huyết bị giảm xuống . Nếu không chữa trị kịp thời , thì bệnh nhân sẽ bị tê liệt hoàn toàn , cứng hàm dưới , hôn mê và chết vì liệt hô hấp .Tại Vn , ngộ độc cá Nóc vẫn thường xảy ra hằng năm .Tuy nổi tiếng là rất độc có thể làm chết người  nhưng tại Nhật Bản , cá Nóc là 1 món ăn thượng đẳng. Đây là mónFugu rất đắt tiền chỉ có bán tại những nhà hàng đặc biệt mà thôi . Đầu bếp muốn biến chế món nầy cần phải có  giấy phép chứng nhận  đã nắm vững kỹ thuật làm cá Nóc 

 

Cá nóc (photo internet)

 

Ký sinh trùng.

                                                     

Hầu như tất cả các loài cá đều bị nhiễm ký sinh trùng một cách tự nhiên. Cá tươi mua ngoài chợ, về nhà mổ ra thấy lúc nhúc giun sán trong ruột là chuyện thường thấy xảy ra.

Cá nước ngọt thường bị nhiễm một loại sán dây (taenia) màu trắng có tên là Diphyllobothrium. Cá salmon và cá trout cũng có thể bị nhiễm bởi loại sán này. Ở các loài cá biển, người ta thường hay gặp giun phocanema còn gọi là cod worm và giun anisakis hay là herring worm. Anisakis rất ư là phổ biến và thường gặp ở rất nhiều loại cá biển.

 

Giun anisakis simplex (herring worm) trưởng thành sống ký sinh trong ruột cá heo (dolphin), cá voi (whale) và sư tử biển (sea lion). Trứng giun theo phân ra ngoài, nở thành ấu trùng trong nước biển, sau đó bị loài giáp xác (crustacea) ăn vào. Cá biển ăn giáp xác và bị nhiễm ký sinh trùng anisakis. Trong bụng cá, ấu trùng vượt xuyên qua thành ruột để đến định vị dưới dạng những sợi chỉ thật nhỏ 2-3cm trong các sớ thịt của cá.

Giun Anisakis (photo internet)

 

 

Giun sán cá và sức khỏe chúng ta.

 

Cá tôm nấu nướng cho thật chín thì ăn không sao. Ngược lại, ăn cá sống hay nấu không đủ chín thì có thể nguy hại đến sức khỏe. Bệnh lý cũng biểu lộ ra một cách khác nhau tùy người. Nói chung, triệu chứng thông thường là đau bụng, nôn mửa, mệt mỏi, sụt cân và đôi khi có dấu hiệu thiếu máu nếu bị nhiễm sán dây.

 

 

 

Sushi, Sashimi và giun Anisakis

 

Cá sống -Sushi và sashimi

 

Sushi và Sashimi là hai món ăn rất nổi tiếng của Nhật Bản. Sushi được làm từ gạo dẻo (sushi rice) nấu thành cơm, trộn tí mè trắng, dằn vô một chút giấm awaze-zu. Trộn đều, rải cơm thành một lớp mỏng trên tờ tảo khô nori (roasted seeweed) trải trên một tấm vỉ tre, cho vài lát cá sống vào giữa, cuộn tròn tấm vỉ lại, sau đó cắt thành khoanh, xắp lên dĩa hình chữ nhựt, cho vài lát gừng ngâm giấm gari (sliced ginger) bên cạnh. Thế là xong!

Thay vì dùng cá, người ta cũng có thể dùng hột gà omelet, trái kiwi, dưa leo, avocado, xoài chín hoặc tofu. Đây là sushi chay. Sashimi, thì gồm toàn là những lát cá sống mà thôi. Cá xắt lát hơi dầy một tí, xắp lên dĩa, cho một tí gừng chua bên cạnh.

Khi ăn, sushi và sashimi đựợc chấm vào nước tương Nhật shoyu có trộn một tí wasabi hay moutarde xanh cay xé lưỡi nồng cả óc. Muốn đúng điệu thì phải dùng rượu saké hâm nóng và đựng trong nhạo, uống bằng chung nho nhỏ. Thèm chưa! Để chế biến sushi, loại cá sử dụng phải được quan tâm triệt để. Nói chung, thì không sử dụng cá nước ngọt được vì nguy cơ nhiễm khuẩn và nhiễm giun sán quá cao. Cá làm sushi là cá biển, mà phải thuộc nhóm thượng đẳng (high grade) mới tốt. Thường là cá red Tuna, Mackerel, Salmon, Red snapper, Sea bass, lươn biển, bạch tuột (octopus), mực tươi (squid), bào ngư (abalone), cua, scallops..

Người Nhật họ rất quan tâm đến các khâu chuẩn bị và chế biến sushi. Đây là cả một nghệ thuật ẩm thực của xứ Phù tang. Chủ yếu là dùng cá sống cho nên vấn đề vệ sinh an toàn thực phẩm cũng như việc kiểm soát ký sinh trùng rất ư là tối cần thiết. Cá tươi loại tốt nhất được thu mua từ sáng sớm ngay tại chợ cá, trữ lạnh, đem về nhà hàng cắt xẻ thành lát mỏng (filet), kiểm soát cẩn thận coi có giun không, sau đó được cất giữ trong tủ lạnh.

 

 

 Tại các nhà máy lớn chuyên sản xuất cá làm sushi, người ta áp dụng kỹ thuật rọi đèn (candling) để tìm giun anisakis trong cá. Tất cả các lát cá đều được trải mỏng trên một mặt kính bên dưới có đèn rọi ngược trở lên. Những lát nào có giun đều bị loại ra ngoài hết. Sau đó cá được làm đông lạnh qua phương pháp flash freezing, có nghĩa là làm đông lạnh rất nhanh ở một nhiệt độ thật thấp để hương vị cá không bị mất đi nhiều.

 Truờng hợp ăn cá sống nhiễm giun anisakis, thực khách có thể bị ngứa ở cổ họng khiến họ phải ho khạt giun ra ngoài.

Nếu bị nuốt vào bụng, giun anisakis sẽ bám vào ruột hoặc chui sâu vào lớp cơ của thành ruột, gây nên những cơn đau bụng và nôn mửa dữ dội.

Giun cũng có thể xuyên thủng qua ruột và lọt vào xoang bụng gây nên viêm màng bụng rất nguy hiểm, tuy nhiên ca này rất hiếm thấy xảy ra. Bình thường, sau 3 tuần lễ thì giun sẽ bị loại ra ngoài, hoặc nó tự hủy đi. Khoa học gọi bệnh nhễm giun này là Anisakiasis.

 Số người bị nhiễm giun anisakis tại Bắc Mỹ vẫn còn ở mức độ rất thấp không đáng kể. Nhật Bản và Hòa Lan có tỉ số người bị nhiễm cao nhất. Trước tình hình phát triển quá nhanh của các shusi bars khắp nơi trên thế giới, người ta sợ bệnh anisakiasis sẽ còn gia tăng thêm hơn nữa!

 

 

Gỏi cá sống và giun đầu gai Gnathostoma

 

 

Đầu giun  đầu gai (photo internet)

                                            

Giun đầu gai Gnathostoma

 

 

LIFE CYCLE-  Chu trình tăng trưởng giun đầu gai  Gnathostoma-CDC

 

Gỏi cá sống là đặc sản của vùng duyên hải VN. Món gỏi cá sống tuy rất ngon nhưng nó vẫn là mối đe dọa đối với sức khỏe chúng ta.

 Cá sống có thể nhiễm khuẩn và nhiễm ký sinh trùng mà đáng kể nhất là giun đầu gai Gnathostoma. Loại giun này rất phổ biến tại vùng Đông Nam Á, Nam Mỹ, Mexico, Peru và Ecuador.

 VN là một trong những quốc gia có tỉ lệ nhiễm giun đầu gai khá cao.

 

Giun trưởng thành (adult) sống trong bao tử chó và mèo. Trứng giun theo phân nhiễm vào nước mưa chảy xuống ao hồ sông rạch. Trứng nở ra ấu trùng (larvae) và bị một loại giáp xác (crustacea) thật nhỏ có tên là cyclop ăn vào. Cá, lươn, rắn, ếch nhái, gà vịt, và các loại thủy cầm (waterfowl) đương nhiên nuốt cyclop vào bụng và bị nhiễm giun đầu gai. Trong các loài vật vừa kể, ấu trùng giun sẽ định vị trong thịt.

 

 Khi chúng ta dùng cá sống, ấu trùng vào bụng, xuyên ruột và đi tứ tung trong cơ thể chúng ta. Giun có thể vào gan, vào mắt, di chuyển dưới da, hoặc đến định vị trong não hay trong tủy sống. Đây là bệnh Gnathostomosis.

 

 Đi đến đâu, giun gây tình trạng viêm sưng đến đó. Tùy nơi giun định vị mà triệu chứng sẽ khác nhau. Ở mắt, sẽ làm giảm thị lực hoặc mù lòa, và gây ho hen nếu ở hệ hô hấp. Nguy hiểm nhất là nếu giun định vị trong hệ thần kinh trung ương và gây chứng viêm não tủy (encephalomyelitis), làm rối loạn cảm giác, liệt tứ chi và có thể chết. Không dễ gì chẩn đoán bệnh giun đầu gai. Nếu biết rõ nơi định vị của nó, thì có thể làm sinh thiết (biopsy) để xét nghiệm. Người ta cũng có thể chẩn đoán bệnh qua xét nghiệm huyết thanh học (test ELISA)...

 

Vài năm gần đây Hội Dược Sĩ VN tại Hoa Kỳ cũng có đăng một bài nói về một ca nhiễm giun đầu gai ở một Việt kiều lúc về thăm quê hương. Trong thời gian ở VN, anh ta có nhậu với bạn bè món thịt rắn hổ mang, và đặc biệt là anh ta xơi sống nguyên tim rắn với hy vọng là sẽ được sung sức bằng 5 bằng 10 ngày thường. Khi trở về Hoa Kỳ, anh ta bắt đầu ngã bệnh và có dấu hiệu mệt mỏi yếu sức lạ thường lại thêm sốt, nổi mày đay ở chân, đau ở vùng gan, ớn lạnh về chiều. Kết quả xét nghiệm máu, cho thấy số bạch cầu eosinophils trong máu tăng cao 13.000.

Các bác sĩ bên Mỹ mò mẫm chữa trị bằng kháng sinh, nhưng bệnh vẫn không thuyên giảm.

 Cuối cùng qua sự cố vấn của một nhà ký sinh trùng học, bác sĩ Nagami, thuộc The Centers for Disease Control & Prevention (CDC), bệnh đã được chẩn đoán chính xác : bệnh nhân đã bị nhiễm giun đầu gai Gnathostoma spinigerum. Thuốc Albenza (Albendazole) đã được sử dụng để trị dứt bệnh…

 

 

Dung x Dinh MD  et al , A serious case of Parasitic Infection, Vietnamese Pharmacists  Association  in the USA

 

Corresponding Authors:

Dung X. Dinh, M.D., Giang N. Trinh, D.Ph, Thomas D. Le, Ph.D

 

Comment

It is important when traveling to South America, Central Africa, the Middle East, India, and South East Asia to take allthe immunizations recommended by the CDC, and to exercise caution about foods and drinks.

Visitors to those areas should be vigilant about infectious diseases, such as malaria,cholera, typhoid fever, etc., as well as diseases caused by helminths, such as nematodes, flukes, and tapeworms, whichcan infest humans through rawor undercooked food.

 And ifthey experience discomfort upon their return home, theyshould immediately seek medical treatment and inform theirphysician of the places they have visited.

 

Trường hợp có đi du lịch VN, Thailand hoặc Nam Mỹ, để phòng ngừa giun đầu gai chúng ta chỉ nên ăn thịt, cá, rắn, lươn, ếch vv…đã được nấu thật chín mà thôi. Đông lạnh ở nhiệt độ trừ 20 độ C diệt được giun Gnathostomas.

 

 

 

 

Ngừa giun Anisakis bằng cách nào? 

 

          Cách tốt nhất và hữu hiệu nhất là chỉ ăn cá đã được nấu nướng thật chín. 

1-   Muối cá trong 7 ngày có thể diệt được giun Anisakis.

2-     Hong khói cá cũng diệt được giun Anisakis.

3-    Cơ quan FDA Hoa Kỳ khuyên nên làm đông lạnh cá ở độ lạnh -20 độ C. Phương pháp này chỉ có thể thực hiện ở các nhà máy sản xuất cá mà thôi. Với các tủ lạnh và tủ đông lạnh tư gia, chúng ta không thể đạt được mức lạnh -20 độ C.

4-    Chỉ ăn sushi với những cá đã được làm đông lạnh rồi.

5-    Nặn chanh, chế giấm vào các lát cá đều không diệt được giun… Uống thêm rượu mạnh cũng không ăn thua gì hết!

 

 

Kết luận

 

Tổ chức Y Tế Thế Giới (WHO) ước lượng có lối 40 triệu người trên thế giới đang bị nhiễm ký sinh trùng vì ăn cá sống.

Năm 2002, cấp lãnh đạo y tế VN cũng đã tuyên bố là có vào khoảng 5 triệu người VN  trong diện nguy hiểm vì có tập quán ăn cá sống, trong số này có lối 500 000 người đã bị nhiễm giun sán từ cá (Reuters Nov 26, 2002). Hiện nay vấn đề cá nhiễm sán lá gan rất nghiêm trọng tại các quốc gia vùng Đông Nam Á.

Về Việt Nam ăn gỏi cá sống vầ các loại rau mộc dưới nước rất nguy hiểm và rất dễ bị nhiễm sán lá gan Fasciola

 

Riêng tại Canada, xác xuất nhiễm ký sinh trùng từ các lát cá (filet) bán ra để làm sushi rất ư là thấp.

Việc tiêu thụ thủy hải sản sống hoặc nấu không thật chín lúc nào cũng vẫn là một mối đe dọa cho sức khỏe của chúng ta. Sự an toàn tuyệt đối hay là zero risk không bao giờ có được ./.

 

 

 

 

 

 

 

Tài liệu tham khảo :

 

      

 

- Anisakis simplex

             http://eol.org/pages/2921267/overview

 

 

-         FAO, Roundworms in fish

http://www.fao.org/wairdocs/tan/x5951e/x5951e01.htm

.

-         CDC, Gnathostomiasis: An Emerging Imported Disease

http://wwwnc.cdc.gov/eid/article/9/6/02-0625_article.htm

 

-         Dung x Dinh MD  et al , A serious case of Parasitic Infection, Vietnamese Pharmacists  Association  in the USA

-         http://www.vphausa.org/oldwebsite/vphavn/chuyenkhoa/parasiticinfection.pdf

 

There’s Risk in Eating Raw Oysters

http://www.foodsafetynews.com/2010/10/florida-warns-residents-of-eating-raw-oysters/#.UUyCORxQFIU

 

 

 

 

 

 

Montreal