Lên mạng ngày 26/7/2015

Y học thường thức – Bác sĩ Trần Văn Diên

 

     Bệnh sốt xuất huyết do siêu vi khuẩn (virus) có tên là Dengue thuôc nhóm Flavivirus. Bệnh chủ yếu gây ra cho trẻ em. Những năm gần đây bệnh là mối quan ngại đối với sức khỏe cộng trên bình diện quốc tế. Thế giới có khoảng 2,5 tỷ người hiện đang sống trong vùng có lưu hành bệnh này. Sự lan tràn về mặt địa lý của sự truyền bệnh trong vòng 25 năm qua xuất hiện ở các đô thị trong vùng nhiệt đới.

     Muỗi là trung gian truyền bệnh, đây là loại muỗi sống ở những nơi bùn lầy nước đọng chung quanh nhà, hoặc các nơi ẩm thấp tối tăm trong nhà. Biểu hiện là xuất huyết da, niêm mạc và trụy tim mạch, dễ đưa đến tử vong nếu điều trị không kịp thời. Những bệnh dịch nầy đầu tiên được ghi nhận xảy ra vào những năm từ 1778-1780 ở châu Á, châu Phi và Bắc Mỹ. Sự xuất hiện gần như đồng thời của các vụ dịch trên ba lục địa khác nhau chứng tỏ rằng mầm bệnh cũng như sự truyền bệnh đã phân bố rộng rãi trên toàn thế giới đã từ hơn 200 năm trước. Trong thời gian có bệnh nhẹ không đáng kể. Nhưng một vụ đại dịch bệnh sốt xuất huyết xuất hiện ở Đông Nam Á sau Chiến tranh thế giới thứ II và từ đ lan rộng trên toàn cầu. Cũng ở khu vực Đông Nam Á, bệnh lần đầu tiên được phát hiện ở Philippines vào năm 1950 nhưng đến năm 1970 bệnh đã trở thành nguyên nhân nhập viện và tử vong thường gặp ở trẻ em trong vùng này.

 

     Tỉ lệ mắc bệnh trên toàn thế giới đã gia tăng mạnh mẽ trong những năm gần đây. Bệnh này hiện đã trở thành dịch tại trên 100 quốc gia ở châu Phi, châu Mỹ, khu vực phía Đông Địa Trung Hải, Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương. Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương là khu vực chịu ảnh hưởng nặng nề nhất. Trước năm 1970, chỉ có 9 quốc gia có dịch bệnh này lưu hành. Con số này tăng lên gấp hơn 4 lần vào năm 1995. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ước tính mỗi năm có khoảng 50 đến 100 triệu người mắc bệnh. Không chỉ có số trường hợp mắc bệnh gia tăng mà khả năng nhiễm nhiều loại virus khác nhau cũng ngày càng đáng báo động. Sau đây là một vài con số thống kê khác:

     - Trong vụ dịch, tỉ lệ mắc bệnh ở những đối tượng nhạy cảm thường là 40-50% nhưng cũng có thể cao đến 80-90%.

     - Mỗi năm có khoảng 500.000 trường hợp sốt xuất huyết cần nhập viện, phần lớn trong số đó là trẻ em. Tỉ lệ tử vong chung vào khoảng 2,5%.

     - Nếu không được điều trị, tỉ lệ tử vong của bệnh sốt xuất huyết có thể vượt quá 20%. Với phương thức điều trị tích cực hiện đại, tỉ lệ tử vong có thể thấp hơn 1%.

     - Người nhiễm virus do muỗi cái thuộc giống muỗi “Ades aegypti” là chủ yếu truyền bệnh ở hầu hết các khu vực bệnh xảy ra. Giống muỗi này hoạt động vào ban ngày và chỉ có muỗi cái mới đốt người và truyền bệnh. Khi muỗi cái Aedes aegypti hút máu bệnh nhân nhiễm Dengue, vào máu sẽ ủ bệnh trong cơ thể muỗi khoảng 8 đến 11 ngày. Trong khoảng thời gian sống còn lại sau đó, muỗi có nguy cơ truyền bệnh cho người. Khi Dengue vào cơ thể người, chúng tuần hoàn trong máu từ 2 đến 7 ngày. Trong khoảng thời gian này nếu muỗi hút máu thì Dengue được truyền cho muỗi. Người là ổ chứa Dengue chính, ngoài ra người ta mới phát hiện ở Malaysia có loài khỉ sống ở các khu rừng nhiệt đới cũng mang vi khuẩn Dengue. Aedes aegypti có nguồn gốc từ châu Phi. Loài muỗi này dần dần lan tràn ra hầu hết các khu vực có khí hậu nhiệt đới đầu tiên là nhờ tàu thuyền và sau đó có thể cả máy bay nữa. Ngày nay có hai dưới nhóm của Aedes aegypti là Aedes aegypti queenslandensis (một dạng hoang dã ở châu Phi không phải là nhân tố truyền bệnh chính) và Aedes aegypti formosus là muỗi sống ở khu vực đô thị vùng nhiệt đới và là nhân tố truyền bệnh chính. Muỗi Aedes aegypti phải nhờ vào các vũng nước mưa để đẻ trứng. Tuy nhiên ngày nay quá trình đô thị hóa diễn ra với tốc độ ồ ạt đang cung cấp cho muỗi những hồ nước nhân tạo để muỗi đẻ trứng dễ dàng hơn nhiều.

     - Aedes albopictus trước đây là nhân tố truyền bệnh chính của bệnh sốt xuất huyết và hiện nay vẫn còn là nhân tố quan trọng ở châu Á. Loài muỗi này gần đây đã lan tràn đến khu vực Trung Mỹ, Hoa Kỳ và tại đây muỗi này là nhân tố truyền bệnh quan trọng thứ hai. Trong khi muỗi Aedes aegypti formosus chủ yếu sống ở khu vực đô thị thì muỗi Aedes albopictus lại cư trú chủ yếu ở vùng nông thôn.

 

     Triệu chứng:

     - Thời kỳ ủ bệnh: 3 - 6 ngày, một số trường hợp có thể kéo dài đến 15 ngày.

     - Sốt xuất huyết xảy ra

     Triệu chứng thường xuất hiện đột ngột với sốt cao, người mệt mỏi rũ rượi, nhức đầu, đau sau hốc mắt, đau cơ vùng thắt lưng và đôi khi đau chân, thường kèm theo đau họng, buồn nôn, nôn mửa, đau phía trên dạ dày và tiêu chảy.

     Ở trẻ em, đau họng và đau bụng thường là những triệu chứng nổi trội. Hạ sốt xuất hiện vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 8 thường kèm biểu hiện xuất huyết nhẹ nhàng (chấm xuất huyết dưới da, nốt xuất huyết và chảy máu mũi). Sau khi hạ sốt thường xuất hiện ban dạng dát sẩn đa hình thái, đôi khi gây ngứa, đầu tiên ở thân mình và lan rộng theo hướng ly tâm đến tứ chi, mặt, lòng bàn tay và lòng bàn chân. Một số trường hợp có thể bệnh có thể tiến triển đến xuất huyết tiêu hóa.

 

     Giai đoạn sớm của bệnh không thể phân biệt được với sốt xuất huyết. Tuy nhiên thường sau từ 2 đến 5 ngày, một số trường hợp nhiễm bệnh tiên phát và đa số các nhiễm bệnh thứ phát sau khi đã nhiễm một loại huyết thanh khác có biểu hiện hạ tiểu cầu (< 100.000/mm³) và cô đặc máu. Thường thì giảm tiểu cầu xảy ra trước cô đặc máu. Biểu hiện xuất huyết có thể xảy ra hoặc không. Các biểu hiện xuất huyết thường gặp trong bệnh sốt xuất huyết gồm xuất huyết dưới da, chảy máu chân răng, chảy máu mũi và xuất huyết tiêu hóa. Nếu gan lớn và đau thì đây là những dấu hiệu xấu. Các biểu hiện khác có thể gồm tràn dịch màng phổi, giảm protein trong máu. Tính thấm mao mạch gia tăng, với hậu quả thoát huyết tương ra ngoài khoang dịch kẽ với lượng lớn, là nguyên nhân của tình trạng cô đặc máu. Khi bệnh nhân có đồng thời hai dấu hiệu giảm tiểu cầu và cô đặc máu thì được chẩn đoán là bệnh sốt xuất huyết và được phân loại theo WHO:

     - Độ I: giảm tiểu cầu kèm cô đặc máu nhưng không có chảy máu tự phát.

     - Độ II: giảm tiểu cầu và cô đặc máu kèm theo chảy máu tự phát.

     - Độ III: giảm tiểu cầu và cô đặc máu, huyết động không ổn định: mạch nhỏ khó bắt, huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tâm thu - huyết áp tâm trương < 20 mm Hg), tay chân lạnh, tinh thần lú lẫn.

     - Độ IV: giảm tiểu cầu và cô đặc máu, sốc biểu hiện rõ: bệnh nhân không có mạch ngoại biên, huyết áp = 0 mmHg (tử vong vì máu không lưu thông).

     Nếu được điều trị thoát sốc thì bệnh nhân lành bệnh nhanh chóng và rất hiếm có di chứng.

 

     Chẩn đoán: Chẩn đoán bệnh sốt xuất huyết thường dựa vào các yếu tố dịch tễ, biểu hiện bệnh trạng như trình bày ở trên cũng như dựa vào các xét nghiệm đơn giản: số lượng bạch cầu, số lượng tiểu cầu và hematocrit. Số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi: sốt xuất huyết thường có giảm bạch cầu. Trường hợp tăng bạch cầu và tăng bạch cầu trung tính thường là cơ sở để loại trừ bệnh sốt xuất huyết.

     Giảm tiểu cầu (< 100.000/mm³): Cần làm số lượng tiểu cầu ở bất kỳ bệnh nhân nào nghi ngờ bệnh sốt xuất huyết. Tiểu cầu càng giảm, nguy cơ xuất huyết càng cao.

     Hematocrit: Khi giá trị hematocrit tăng trên 20% so với trị số bình thường trước đó thì bệnh nhân được coi là có cô đặc máu, một tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh sốt xuất huyết. Nếu không biết được giá trị hematocrit bình thường của bệnh nhân thì có thể xem giá trị > 45% là mốc chẩn đoán.

     Một số xét nghiệm khác nhằm đánh giá mức độ bệnh: điện giải đồ, lưu thông của máu, chức năng đông máu, men gan, X quang phổi nhằm phát hiện biến chứng tràn dịch màng phổi.

 

     Chẩn đoán nguyên nhân: có thể thể hiện mầm bệnh trong máu và huyết thanh bằng phương pháp phân lập virus, xác định kháng nguyên virus bằng các phương pháp miễn dịch hoặc phát hiện bộ gene của virus bằng kỹ thuật khuếch đại chuỗi ADN (PCR).

 

     Chẩn đoán huyết thanh thông qua phương pháp xác định IgM bằng kỹ thuật hấp phụ miễn dịch gắn kết enzyme (MAC - ELISA) ở hai mẫu máu bệnh nhân lấy cách nhau 14 ngày. Mẫu máu thứ nhất lấy trước ngày thứ 7 của bệnh cũng có thể có ích trong việc phân lập virus bằng cách cấy vào tế bào của muỗi Aedes albopictus. Sau đó, việc định danh vi khuẩn có thể thực hiện nhờ xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang sử dụng kháng thể đơn dòng.

 

     Ở bệnh nhân tử vong, chẩn đoán có thể thực hiện bằng phương pháp phân lập virus hoặc xác định kháng nguyên virus (phản ứng miễn dịch huỳnh quang trực tiếp) từ hai mẫu bệnh phẩm (gan, lách, hạch bạch huyết, tuyến ức).

 

     Thường bệnh nhân sốt xuất huyết có đủ nước trong cơ thể. Vì sao phải truyền dịch cấp cứu cho tình trạng bị sốc? Vì bệnh nhân bị giảm sự tuần hoàn máu. Tại sao bị giảm tuần hoàn máu? (khoảng 20 đến 30%). Vì Albumin trong máu thoát quản ra khỏi lòng mạch. Nước bình thường ra vào giữa lòng mạch với các mô và tế bào, nay không trở vào lòng mạch cho đủ nhu cầu, bởi một số lớn Albumin hiện diện ngoài lòng mạch. Có thể giải thích bệnh do siêu vi khuẩn Dengue gây nên trạng thái thoát quản huyết tương, không phải là bệnh mất nước. Đây là điểm mấu chốt, quan trọng để sớm thay đổi phương pháp điều trị được hoàn hảo cấp thời.

 

    Phương pháp điều trị:

 

    Tiêu chuẩn điều trị tại nhà:

     - Tất cả những bệnh nhân bệnh sốt xuất huyết không cần truyền dịch tĩnh mạch.

     - Bệnh nhân Độ I có khả năng bù dịch bằng đường uống.

     - Bệnh nhân Độ II có khả năng bù dịch bằng đường uống và không có chảy máu quan trọng.

 

     Tiêu chuẩn nhập viện trong thời gian ngắn (12-24 giờ):

     - Tất cả những trường hợp bệnh cần bù dịch qua đường tĩnh mạch.

     - Bệnh nhân Độ I và Độ II và không thể điều trị bù dịch bằng đường uống.

     - Bệnh nhân Độ I hoặc Độ II nhưng có đau tức gan và gan lớn.

     - Tất cả bệnh nhân độ III.

 

     Tiêu chuẩn nhập viện trong thời gian dài (> 24 giờ):

     - Tất cả bệnh nhân thuộc nhóm nhập viện trong thời gian ngắn không đáp ứng điều trị bù dịch.

     - Bệnh nhân Độ I hoặc Độ II kèm theo nhưng yếu tố cơ địa dễ chuyển thành bệnh nặng (hen phế quản, dị ứng, bệnh tiểu đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính...).

     - Bệnh nhân Độ II hoặc Độ III và có chảy máu quan trọng.

     - Tất cả bệnh nhân Độ IV.

 

     Kiểm Soát Bệnh: Kiểm soát sự bộc phát đáng kể tỉ lệ mắc bệnh sốt xuất huyết. Trong những năm 1950-1960 Tổ chức Y tế Toàn châu Mỹ (Pan American Health Organization) đã thành công trong việc diệt sạch Aedes aegypti ở nhiều vùng thuộc Trung và Nam Mỹ trong thời gian này. Thế mà muỗi Aedes aegypti có mang siêu vi khuẩn Dengue tái xuất hiện sau năm 1960 cho đến hiện thời. Phương pháp chính để kiểm soát số lượng muỗi Aedes aegypti là giảm thiểu các khu vực có nước đọng, là nơi đẻ trứng của muỗi. Đậy kín các dụng cụ chứa nước, giảm tối đa các vật dụng có thể chứa nước mưa (lốp xe cũ, chén bát cũ...), hay nước sạch như bình bông, bàn cầu trong các phòng trống không có người ở, hầm nước ở các chung cư. Có thể dùng các loại sinh vật trong nước tiêu diệt trứng của muỗi.

 

     Cần phun thuốc diệt muỗi trên diện rộng. Các phương pháp bảo hộ cá nhân như mang vớ dài, dùng thuốc xua muỗi, tránh những nơi có mật độ truyền bệnh cao. Muỗi Aedes aegypti hoạt động vào ban ngày nên việc phòng tránh có khác so với các loại muỗi chỉ hoạt động ban đêm như loại muỗi Anophele và Culex. Nâng cao ý thức cộng đồng về nguy cơ của bệnh, các phương pháp phòng bệnh cũng như khả năng nhận biết bệnh là những điều rất quan trọng.

 

BS Trần Văn Diên, Texas USA ngày 11/07/2015

Học sinh Công Thôn 1970-73 NLS Cần Thơ